众所周知,腹腔镜胆囊切除术经过二十余年的发展和完善,目前已成为治疗胆囊结石、胆囊息肉等良性疾病的首选方式,在肝胆外科领域成为一项常规技术。然而,随着患者对于美观要求的提高,外科医师对于微创技术的娴熟掌握和深入理解,经脐单孔腹腔镜胆囊切除术(SILC)先于经自然腔道腔镜技术(NOTES),在腹部微创外科开拓尝试。但由于对腔镜配套器械和术者本身都提出更高要求,尚未广泛普及。2015年11月,我院胰胆外科在科主任的大力支持下,麻醉医师术前精确评估,护理部对特殊器械精心准备,由李甫医师完成了一例单孔下腹腔镜胆囊切除术,手术时间65分钟,术后恢复良好、仅48小时后出院。患者为一名60岁女性,反复右上腹隐痛不适,诊断为胆囊息肉伴胆固醇结晶。通过术前耐心沟通、详细解释,告知单孔手术所带来的微创、美观、疼痛小、快速恢复的优势,患者及家属欣然接受了外科医师提出的手术新方案。术后观察到与周围患者不同,仅脐部50px左右的伤口,患者肯定了自己的大胆选择和医师的精准技术。事实上,从2015年3月建科以来,胰胆外科始终秉承微创为先、序贯一体化的综合诊疗理念,为许多复杂肝内外胆道结石、肝移植术后胆管狭窄、良恶性肿瘤的患者提供更为便捷、痛苦小、恢复快的微创方案,得到了患者、院内外同行的充分肯定。
1.术前评估:手术前需对患者全身一般情况充分评估,如心电图、肺部X线、肺功能、心彩超、血象等异常则有必要进一步检查与会诊,即使微创也不能忽略麻醉与手术对心肺肝肾脑等带来的附属创伤。2.饮食:术前晚8点后禁食、禁水,部分患者给予泻药清肠;术后原则上需排气后逐步进水、流质和半流质,腹腔镜胆囊切除术一般第二天即可半流质,ERCP术后患者需谨慎,饮食饮水都必须咨询医生。3.拆线:微创手术3-5天即可,开腹手术一般7-10天,如嘱咐出院后拆线者,至我院普外科门诊或附近医院均可;常有伤口液化、感染、愈合延迟等情况发生,需推迟拆线时间。4.常见的几种引流管的处理:(1)胃管:开腹手术常规留置,术后排气后可拔除,故鼓励患者耐受范围内作翻身、起坐、步行等锻炼,促进胃肠道、心肺功能的恢复。(2)导尿管:术后2-3日夹管锻炼膀胱功能,如有小腹胀、尿意后尽早拔除,减少泌尿生殖道感染。(3)负压引流球:腹部白色透明管,引流腹腔内积液、观察出血、胆漏等,如短时间内大量鲜红色液体流出,需及时通知医生;出院前拔除。(4)T管:腹部黄色不透明管,引流胆汁用,需带管出院,保护好不滑脱、不拉扯、不折叠;术后7-10天可逐步夹闭T管(餐前2小时夹闭、餐后2小时开放),如此无明显腹胀不适则始终夹闭,让胆汁如常人一样流入肠道促进消化;术后6-8周门诊或病房联系手术医师,安排造影及拔管。(5)鼻胆管:内镜下放置,鼻腔内绿色不透明管,引流胆汁用,如T管一样需小心保护、避免滑脱,医生安排造影后拔除,炎症严重时需带管出院、引流至炎症吸收;情况好转后,带管并不影响饮食,建议松软、清淡食物为宜。(6)PTCD、PTGD管:腹部白色不透明管,经皮肤行胆管穿刺或胆囊穿刺手术时留置,术后需平卧24小时、禁食水24小时以上,患者常常会有发热、寒战不适,及时通知医生处理;术后炎症控制即可带管出院,一般不需夹闭,4周后胆道门诊随访咨询,部分安排手术、手术不能耐受者原则上终生带管。(7)塑料支架:内镜下放置于体内,体外不可见,作为一种短期引流措施;术后情况稳定则2-3日即可出院;3-6个月后胆道门诊随访,如有发热、腹痛等情况则急诊就诊。5.需要分期手术或二次手术的情况:(1)急行发作胆囊炎或胆管炎患者,首次手术目的常在引流,需二期手术方可取石。(2)术后出血、胆漏、腹腔感染、胆道损伤发生时,保守治疗无效,则必须行腹腔穿刺引流术、DSA血管造影术,甚至再次开腹手术止血、清创或行胆道改道手术等。(3)由于胆道结石的特殊性、目前医疗技术和显像设备的局限性,部分患者结石不能一期清除:T管造影残留结石则首选经T管窦道取石,鼻胆管造影残留结石则首选再次内镜下取石。6.术后随访:胆道结石病因尚不明确,具有反复发作、结石再生的特点,胆囊切除后胆管内亦可生石,建议每6-12月胆道门诊复查B超、血象等常规检验,早发现、早处理,处理相对容易些。7.小结:(1)“微创手术”不是指“小手术”,只是手术路径不同,手术方式基本无异,同样需谨慎对待;(2)胆道系统解剖精细,变异繁多,并发症后果严重,即使单纯胆囊结石,术前也需慎重考虑后决定。本文系李甫医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
2014年12月,胰胆外科专家张晞文主任接治了一位60岁女性患者,主诉“寒战高热伴皮肤巩膜黄染2日”,急诊诊断:急性胆管炎,胆管扩张原因待查。患者病情来势汹汹,预约核磁共振检查探求病因虽是无创,必将延误患者治疗。凭借多年针对“急性胆道感染”的诊疗经验,张主任认为具有急诊ERCP介入指征,与家属充分沟通内镜介入治疗的风险,成功在局麻下行ERCP造影、鼻胆管引流术,术后诊断:急性胆管炎,I型胆总管囊肿。结合补液抗炎治疗3日后,拔除鼻胆管出院。内镜下胆道支架或鼻胆管引流术,已成为胰胆外科治疗胆道结石、肿瘤或炎性狭窄所致急性胆管炎的常规手段,具有创伤小、恢复快、缓冲急性炎症期等优点。然而面对这样一个胆管囊肿的女性患者,张晞文主任及他的医疗团队遇到了不同问题。I型胆总管囊肿指胆总管的囊样扩张,是先天性胆管囊肿最常见的类型,女性占70-80%,亚洲的发病率明显高于欧美。患者多表现为腹痛、黄疸和发热等急性胆管炎的表现,晚期出现癌变的可以有消瘦、乏力和贫血等全身消耗症状。学术界一致认为胆总管囊肿是易于和最终几乎都会癌变的,一旦确诊胆总管囊肿,应考虑尽快手术,标准的手术方案是胆总管囊肿切除+胆管空肠Roux-Y吻合术。出于胰胆外科“微创、快速恢复”的治疗理念,在保证手术安全的前提下,张晞文主任决定勇于挑战、放手一试,与麻醉医师协商讨论后,认为患者具有耐受长时间腔镜手术的能力。经过缜密的术前讨论和准备,2015年3月6日在麻醉科、手术室及护理部的全力配合下,成功为患者施行“全腹腔镜下胆总管囊肿切除+胆管空肠Roux-Y吻合术”,手术历时五个半小时,术中出血不到20ml。这种腹部微创手术在国际范围乃大势所趋,要求手术者成熟的切除技术、稳定的腔镜吻合技术和持久的耐心毅力,国内能胜任者为之甚少,在我院尚属首次报道。患者术后未发生出血、胆漏、肠漏等并发症,不到一周顺利出院。
随着人们饮食结构和习惯的改变,胰管结石的发病率逐年提高,病因可能涉及酗酒、胆道疾病、甲亢、蛋白质缺乏等;轻者可无症状,重者却会显著改变胰腺的内分泌、外分泌功能,导致血糖异常、脂肪性腹泻、腹痛、营养不良,甚至胆道梗阻、胰源性门高压等相关并发症,给这类患者的身心和精神带来持久的困扰。 胰胆外科在科主任张晞文主任的大力支持和倡导下,不断拓展疾病范畴、挑战胰胆疾病各种高难度术式,2016年1月25日在麻醉科和护理部的通力协作下,成功完成一例胰管切开取石-胰肠侧侧吻合术(Partington术,如图)。患者为一名35岁女性患者,因“中上腹隐痛不适伴纳差一月”入院,依据“解除梗阻、取尽结石、通畅引流”的治疗原则,经过术前精确评估、术中精准定位、术后精心护理,手术历时2小时余、术中出血约50ml,取出乳白色结石十余枚,吻合长度近10公分,术后恢复良好,进食流质,无出血、胰漏、腹腔感染等并发症。 针对胰管结石不同类型的大小、位置、性质,胰胆外科综合运用微创技术和开腹手术,可独立为患者制定个性化治疗方案,成熟开展内镜下取石-引流术(ERCP),复杂的胰管结石选择胰管切开引流术、胰腺切除术、联合术式(Beger、Frey、Berne术)等,术后密切随访,取得了良好的治疗效果。(通讯员:李甫)
对于三公分以下的小肝癌,或者胃、结肠癌、妇科肿瘤导致的肝脏转移瘤,采用射频消融的处理方式已得到了学术界和老百姓的广泛认同。近10余年随着产品和技术的更新迭代,微波消融技术相对于射频消融具有以下优点:产热快、手术时间短、消融范围彻底、有效灭活率高、无电流消融的安全性高。我院有经皮肤介入消融肝脏肿瘤的经验,运用高效的水冷微波消融系统,四分钟即可损毁三公分以内肿瘤,但经腹腔镜手术鲜有先例。 2016年3月我院胰胆外科接诊了一名52岁的女性患者,经体检发现:肝脏右后叶(VII)直径2.2cm肿块,伴随AFP渐行增高,考虑原发性肝癌。反复比较增强CT发现,患者肿瘤位置高至膈顶,开腹手术创伤大、暴露极其困难;B超定位下经皮肤穿刺消融无安全路径、穿破膈肌可能大。全科医师经讨论后一致决定,采用腹腔镜下特殊B超探头辅助定位,经腹腔镜引导的水冷微波消融针3分钟消融,术后B超再次确认消融区位置和范围、效果良好,肝脏表面热损伤彻底,手术仅半小时完成。患者术后恢复迅速,腹部小切口与普通腹腔镜胆囊切除术无异,术后三天即可拆线出院。术后电话随访,甲胎蛋白、肝肾功能等逐步恢复正常,患者无明显不适主诉。 微波消融技术优势显著,尤其适合继发性肝癌、肝脏多处病变不能行根治术、小肝癌,以及此类位置特殊、手术创伤大、风险高的肝脏肿瘤。腹腔镜辅助相比常规经皮肤手术,具有视野清晰、可取活检、中转开腹等独特优势。得益于医院领导和兄弟科室的大力支持,胰胆外科设备完善、技术糅合、敢于创新,灵活运用ERCP、腹腔镜、胆道镜等微创手段处理肝胆胰疾患,建科以来业务量稳步上升,得到了许多同行认可和患者信任。 (通讯员:李甫)
慎思明辨施仁术,敢于挑战为人先——胰胆外科开展各类高龄、高难度ERCP 急性胰腺炎、出血、穿孔是实施ERCP(内镜下逆行胰胆管造影)术后需要高度警惕的三大并发症,严重者治疗周期漫长、甚至危及生命,给患者和家庭带来生理、心理及经济的多重负担,也考验医者的医患沟通、心理耐受能力。对于高龄、急性危重、复杂手术后的胆胰患者,ERCP内镜治疗几乎是他们的唯一选择和希望,同时又是一把双刃剑——一旦发生重症胰腺炎、穿孔等严重并发症,根本无法耐受二次手术的打击。 慎思明辨、综合评估、充分沟通、理性选择是我院胰胆外科每位医师的追求和职责,正是具备外科医师和内镜医师的双重身份、出于对患者治疗效果和预后的全面考虑、兼备医者仁心和技者仁术,使得他们敢为他人之不敢为、在专业领域占有一席之地。 2016年新年伊始,胰胆外科与我院肝硬化科合作,接待了一名右肝巨大占位的96岁高龄男性患者,肿瘤指标增高、总胆红素达306umol/l、MRI提示右肝占位,符合肿瘤压迫导致阻塞性黄疸的诊断,ERCP内镜下支架引流是首选,相比开腹手术创伤小、相比PTC外引流生活质量显著提高。患者的解剖异常对主刀医师不断提出挑战,十二指肠巨大憩室、憩室内乳头插管是对ERCP医师技术与心态的考验(图1),顶着并发肠穿孔、胰腺炎的巨大压力,胰胆外科主任医师张晞文教授运用胰管预切开后,困难地插管至胆管内、精准选择梗阻的胆管分支予以留置塑料支架(图2),术后两日血清总胆红素迅速降至111umol/l,患者顺利出院。近几年通过与仁济医院肝移植中心合作,为肝移植术后胆管狭窄患者提供内镜下扩张、引流治疗是胰胆外科微创团队的特色和特长,具有丰富的治疗经验和心得,在专业领域和患者群体得到广泛认可。近日,胰胆外科为一名肝移植术后6年的女性患者进行了第二次内镜下狭窄扩张、塑料支架支撑引流术,经过三个月前第一次引流术,胆管炎症状消失、黄疸基本正常。本次手术运用小球囊扩张胆管内狭窄口(图3),“品”形结构顺利地置入3根12厘米的7F塑料支架(图4),操作难度高、操作时间长、医师射线暴露量大,但患者恢复快、预后大为改善,短期效果不逊色于开腹手术。正是一例例宝贵的临床案例、优化的治疗方案、大胆的突破尝试,使得胰胆外科在治疗肝移植术后胆管狭窄上形成独特之处、拥有一批充分信赖的固定患者群。 (通讯员:李甫)